ФИО:*

Дата рождения:*

Контактный телефон:*

Email:*

Организация/учреждение, которое представляете:*

Категория кандидата:*
Работники предприятий, организаций и учреждений алкогольной отраслиРаботники образовательных и научных учрежденийГосударственные служащиеПолитические деятелиПредставители средств массовой информацииГражданские активисты

Основания для представления к награде:*

Дополнительная информация (по желанию):

Δ